過誤注意喚起情報【2017年春】

過誤注意喚起
今回は最近、個人的に注意が必要と考えている過誤想定情報をまとめました。

店舗の採用状況にもよりますが、参考になればと思います。

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①バラクルードのシート変更

バラクルードは最近、薬剤シートの包装変更があり、従来の表面から薬剤の中身が見えるシートから、中身が見えないアルミシートに変更となりました。

最も注意が必要なのはシートの大きさ自体はほとんど変わらないにも関わらず、14錠シートから10錠シートに変更となっていることです。

特に丁度切り替わる患者で、新旧混在で調剤する際には間違う可能性が高く、シートの大きさはほぼ同じのため、裏面だけみて調剤すると過誤する可能性が非常に高いです。

バラクルードが採用されている店舗は従業員に注意喚起したほうがよいかと思います。

②モーラスパップXRの120mgと240mg

モーラスパップXR120mgに関してはすでに多くの薬剤師がその存在を認識しているかと思いますが、近年モーラスパップXR240mgが販売されており、その存在はまだ十分に認知されていない印象があります。

そのため、モーラスパップXR240mgで処方がきた際に、規格の確認をせずに、誤ってモーラスパップXR120mgを調剤してしまう過誤が想定されます。

③ペンニードル32Gテーパーとペンニードルプラス

従来販売されてきたペンニードル32Gテーパーが販売中止予定であり、すでに新しく「ペンニードルプラス」が販売されています。

ペンニードル32Gテーパーは今年中には流通がなくなる見込みのようてすので、いずれかの段階で病院側も処方を切り替えることが予測されます。

ペンニードルプラスの処方がきた際に、誤ってペンニードル32Gテーパーを調剤してしまう過誤が想定されるため注意が必要です。ペンニードル32Gテーパーが採用の店舗は従業員に注意喚起したほうがよいかと思います。

包装の間違え

従来のペンニードル32Gテーパーでは1袋に針が7本入っていましたが、ペンニードルプラスでは1袋に14本入っています。

見ればわかるのであまりないとは思いますが、ペンニードルプラスも1袋7本入りと勘違いして過誤を起こさないように注意が必要です。

ペンニードルプラスの特徴と32Gテーパーの違い
今回は2016年12月に発売されたペンニードルプラスの特徴と従来のペンニードル32Gテーパーとの違いをまとめました。 この発売に伴い従来のペンニードル32G テーパーは2018年2月に販売終了となります。今後は痛みの軽減と使いやす...
過誤対策
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