今回は腎機能により減量が必要な薬剤の患者対応の個人的な考え方と対応をまとめました。
調剤薬局で触れる機会の多い薬剤のなかにも腎機能に応じて減量が必要な薬剤は多く存在しています。これらが処方された場合の対応をまとめました。なお、腎機能低下が禁忌の薬剤の対応もこれに準じます。
腎機能により減量が必要な薬剤が処方された場合の対応
腎機能に応じて減量が必要な薬剤での服薬指導では、まず患者に対して「腎臓が悪いと言われていないか」を聴取します。特に腎臓が悪いと言われていない場合は薬歴に「腎臓悪いと言われたことなし」などと記載します。
また、あたりまえですが薬歴に腎機能について記載がないからと「腎機能に問題がない」と判断して患者から聴取確認をしないのはNGです。
なお、実際に検査値を確認し腎障害がないことを確認したわけではないので「腎障害なし」などの記載はしないように注意が必要です。
腎臓が悪いと言われている場合は血清クレアチニンがわかる場合と分からない場合で対応が分かれます。
① 血清クレアチニンがわかる場合の対応
腎臓が悪いと言われている場合は血清クレアチニンの値がわかる場合は身長、体重を聞き取り、年齢を確認してクレアチニンクリアランスを計算します。(透析している場合は透析の場合の投与量となるためクレアチニンクリアランスの計算は不要となります)
クレアチニンクリアランスの計算方法
クレアチニンクリアランスを計算する際はクレアチニンクリアランス計算サイトを使うのが便利です。検索すればいくつかサイトがみつかりますが、私は日本腎臓病薬物療法学会の「eGFR・Ccrの計算」というサイトを使っています。
参考日本腎臓病薬物療法学会「eGFR・Ccrの計算」
ここでは入力した情報からクレアチニンクリアランスだけでなく理想体重も計算される点が他のサイトよりも優れています（理想体重の算出のため「身長」の値も必要です）。
肥満患者では筋肉量が体重に比例していないためにクレアチニンクリアランスが高めに推算されてしまいます。このような場合は理想体重を用いてクレアチニンクリアランスを推算します。
なお、計算サイトで身長、体重などを入れてクレアチニンクリアランス算出までの所要時間は長くても1分程度で可能です。それ以上かかる薬剤師は練習して慣れておいたほうが良いかと思います。
薬剤投与量が適切か確認する
得られたクレアチニンクリアランスより薬剤投与量が適切であるかを判断し減量（もしくは変更）が必要であれば疑義照会します。
腎機能低下時の薬剤投与量については、添付文書は必ず確認します。また、店舗に腎機能低下時の薬剤投与量の書籍があればこれも確認しますが、店舗に書籍がない、もしくは書籍がかなり古い場合はインターネット上でｐｄｆとして確認可能な下記を参考にするとよいかと思います。
なお、ｐｄｆでは「ctrl」+「F」で検索窓を開いて、調べたい薬剤を入力する検索方法が早いかと思います。
1.腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量一覧
日本腎臓病薬物療法学会が作成している「注意が必要な薬剤投与量一覧」です。更新がほぼ毎年されているので比較的新しい薬剤も記載されています。
注意点としては腎機能が高度低下しても減量の必要のない薬剤は記載がされていない点です。
かといって、必ずしも「この一覧に記載がないからその薬剤が減量の必要がない」とは判断できないので注意が必要です。
「腎機能が高度低下しても減量の必要のない薬剤」も記載されていれば、「減量の必要がない」と判断できますが、これはおそらく日本腎臓病薬物療法学会の会員のみが閲覧可能な「腎機能別薬剤投与方法一覧」には記載されているのだろうかと思います。
2.薬剤性腎障害診療ガイドライン2016
このガイドラインの巻末44ページ（ｐｄｆのページ数でいうと５８ページ）の付表２に「腎機能低下時の主な薬剤投与量一覧」が記載されているのでこの部分を参考にします。減量が必要な薬剤だけでなく、減量の必要のない薬剤も多く記載されています。
Mindsのホームページからこのガイドラインは見ることができます。
参考薬剤性腎障害診療ガイドライン2016
3.CKD診療ガイド 2012
このガイドラインの巻末100ページ（ｐｄｆのページ数でいうと113ページ）の付表に「腎機能低下時の薬剤投与量」が記載されているのでこの部分を参考にします。減量が必要な薬剤だけでなく、減量の必要のない薬剤も多く記載されています。
日本腎臓病学会のホームページからこのガイドラインは見ることができます。
参考CKD診療ガイド 2012
②血清クレアチニンが分からない場合の対応
問題は患者が腎機能が悪いと言われているものの、血清クレアチニンなどの値が分からない場合でしょう。これは検査値を自宅においてきて帰宅すれば持参可能な場合や検査値をなくしてしまい病院に確認しないと分からない場合などが考えられます。
代替（減量含む）が可能である薬剤である場合
ガスター(20mg)2錠分２や帯状疱疹に対するバルトレックス６錠分３などのように、減量もしくは腎機能に影響しない同効薬があるなど代替が可能である場合は疑義照会して変更を相談します。高齢であるかなど年齢も考慮します。
また、患者にはいつ頃どの医療機関で腎機能低下を指摘されたか、など確認しておき疑義照会の際にこれを伝えます。なお、厳密に対応したほうが良いと判断した場合は後述の「代替が難しい薬剤の場合」の対応に準じます。
＜疑義照会例＞ガスター20mg 2錠分２処方の場合
「今回ガスターを20ｍｇの大きさで処方されてますが、この患者は具体的な値までは今わからないようですが、〇〇病院の検査で腎臓が悪いと言われていたようで、ガスターは腎臓が悪い場合は医師によっては減量したりする場合もあるのでご確認をと思いまして」
代替が難しい薬剤の場合
代替が難しい薬剤の場合は患者に自宅から検査値を持参してもらう（自宅に家族がいれば電話して読み上げてもらう方法もあります）か、検査をした病院に連絡して検査値を教えてもらうといった対応となるかと思います。
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