今回はソバルディの服薬指導をまとめました。
リバビリン製剤(コペガス/レベトール)との併用が必要であるため「ソバルディ+コペガス/レベトールの服薬指導」というかたちでまとめています。
なお、リバビリン製剤はソバルディの併用と関連がある部分のみまとめています。インターフェロンとの併用に関する項目は取り上げておりません。
ソバルディ+コペガス/レベトールの概要
服薬指導難度
効能
次のいずれかのC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善
1.セログループ2（ジェノタイプ2）の患者
2. セログループ1（ジェノタイプ1）又はセログループ2（ジェノタイプ2）のいずれにも該当しない患者
用法・用量
〈ソバルディ〉
1. セログループ2（ジェノタイプ2）の場合
リバビリンとの併用において、通常、成人にはソホスブビルとして400mgを1 日 1 回、12週間経口投与する。
2. セログループ1（ジェノタイプ1）又はセログループ2（ジェノタイプ2）のいずれにも該当しない場合
リバビリンとの併用において、通常、成人にはソホスブビルとして400mgを1 日 1 回、24週間経口投与する。
〈コペガス/レベトール〉
通常、成人には、下記の用法・用量のリバビリンを経口投与する。本剤の投与に際しては、患者の状態を考慮し、減量、中止等の適切な処置を行うこと。
体重 1日投与量 朝食後 夕食後
60kg以下 600mg 200mg 400mg
60kg超80kg以下 800mg 400mg 400mg
80kgを超える 1,000mg 400mg 600mg
名前の由来
＜ソバルディ＞
特になし
指導せん
指導せん(指導用冊子)の種類が多いため、あらかじめどれを使うか吟味しておく必要があります。
個人的な意見ですが、ソバルディ+コペガス/レベトールの指導せんの内容で、期待できる役割は以下の3点となります。
1.副作用の具体的な症状
2.避妊の説明(「月1回妊娠検査する」記載が欠けているものが多いため注意が必要)
3.飲み忘れ防止のための服薬日誌
これを踏まえて、どれを使うか検討するとわかりやすいかと思います。
①ソバルディ錠を服用される皆様へ【指導用冊】(ギリアド)
副作用に関しては充実しているため有用です。
避妊に関しては「月1回妊娠検査する」旨の記載が欠けているため不十分です。服薬日誌はありません。
②コペガス錠を服用される患者さまへ【指導せん】(中外製薬)
避妊に関してのみの指導せんですが、避妊に関しては一番見やすいかと思います。「月1回妊娠検査する」旨も記載があります。
③コペガス+ソバルディ併用療法をうけられる患者さんのために「私の治療日記」【指導用冊子】(中外製薬)
副作用に関しては貧血くらいしか記載がないため不十分です。避妊に関しては「月1回妊娠検査する」旨も記載がありますが目立たないため見落としやすい記載となっています。
服用日誌は、日付が横軸になっており、飲んだ分を塗りつぶす方式であるため、使いやすい印象があります。
飲み忘れを防止するために有用です。
④ソバルディ・リバビリン(コペガス/レベトール)併用療法をはじめる患者さんへ わたしの服用日誌【指導用冊子】(ギリアド)
副作用に関しては充実しているため有用です。
避妊に関しては②と比べると若干見にくいながらも「月1回妊娠検査する」旨も記載があります。
服用日誌は、曜日が縦軸になっており、日付ではないため使いにくい印象があります。
⑤服薬指南書【指導用冊子】(ギリアド)
サポートプログラムに申し込むと「朝、夕」のポケットで月曜日から日曜日まで1週間タイプの服薬カレンダーをもらうことができるため、この点のみ有用です。
肝心の内容は、副作用も具体的な症状の記載なく、避妊の説明は「月1回妊娠検査する」記載が欠けており、服薬日誌も使いづらいためいいところがありません。
結局どれを使うのか
見やすさを重視し、複数の指導せんを使用する場合は
副作用を①(もしくは④)、避妊を②、服用日誌が必要であれば③で説明するのがよいかと思います。
複数使うことに抵抗があるようであれば、④を使います。
そして、日誌を使っても飲み忘れが心配という患者には⑤を紹介します。
ソバルディの服薬指導で確認すること
①リバビリンの併用の有無【重要な基本的注意】
ソバルディはリバビリンとの併用が必要であるため、併用されていない場合は疑義照会対象となります。
②リファンピシン、カルバマゼピン、フェニトインの併用の有無【併用禁忌】
リファンピシン、カルバマゼピン、フェニトインは併用禁忌であるため併用薬の有無を確認します。
これは併用によりソバルディの血漿中濃度が低下し、効果が減弱するおそれがあることが理由となってます。
③セント・ジョーンズ・ワートの併用の有無【併用禁忌】
セイヨウオトギリソウ(セント・ジョーンズ・ワート)は併用禁忌であるため健康食品の有無を確認します。
これは併用によりソバルディの血漿中濃度が低下し、効果が減弱するおそれがあることが理由となってます。
④リファブチン 、フェノバルビタールの併用の有無【併用注意】
これらの薬剤のP-gpの誘導作用により、本剤の血漿中濃度が低下し、効果が減弱するおそれがあるため併用注意となっています。
併用禁忌ではなく、代替も難しいので疑義照会してもそのままとなる可能性が高いですが、少なくとも医師に併用を伝えていないような場合は疑義照会したほうがよいかと思います。
⑤腎機能障害の有無【禁忌】
「重度の腎機能障害（eGFR＜30mL/分/1.73m2）又は透析を必要とする腎不全の患者」が禁忌となるため確認します。
なお、コペガスでは「慢性腎不全又はクレアチニンクリアランスが50mL/分以下の腎機能障害のある患者」は禁忌となるため、ソバルディ側の禁忌には該当しなくとも、コペガス側の禁忌に該当する場合があるため注意が必要です。
⑥セログループの確認【用法】
セログループにより、治療の期間(週数)が異なるため、確認します。
「セログループ2（ジェノタイプ2）」の場合は12週間、「セログループ1（ジェノタイプ1）又はセログループ2（ジェノタイプ2）のいずれにも該当しない」場合は24週間となります。
それぞれ、治療期間を超えて処方された場合は疑義照会対象となるため、いつで治療終了となるかが薬歴を見た際にすぐわかるようにしておく必要があります。
⑦ヘモグロビン量の確認(検査値がある場合)【用法・用量に関連する使用上の注意】
「リバビリンの併用にあたっては、投与開始前にヘモグロビン量が12g/dL以上であることを確認すること」とされているため、検査値がある場合はヘモグロビン量を確認します。
持参がない場合は薬歴に「検査値持参なし」と書いておくとわかりやすいかと思います。
コペガス/レベトールの服薬指導で確認すること
①妊娠・授乳の有無【禁忌】
妊婦、授乳中の婦人は禁忌であるため確認します。
②アシクロビル、ガンシクロビル、ビダラビン等の過敏症の有無【禁忌】
「ヌクレオシドアナログ（アシクロビル、ガンシクロビル、ビダラビン等）に対し過敏症の既往歴のある患者」は禁忌となるため確認します。
薬品名で患者に話してもわからない場合があるため、実際には副作用歴全体を聴取する対応となるかと思います。
③心疾患（心筋梗塞、心不全、不整脈等）の有無【禁忌】
コントロールの困難な心疾患（心筋梗塞、心不全、不整脈等）のある患者は禁忌となるため、心疾患の有無を確認します。
該当する場合はコントロール困難かどうかの程度を確認した上で疑義照会します。
これは副作用である貧血により、酸素運搬能が低下すると心臓の負担が増し、心疾患が悪化する可能性があるため設定されています。薬物治療などによっても改善の認められない状態の患者にコペガスを投与すると、疾患が急激に悪化する可能性があるため禁忌となっているようです。
④腎機能障害の有無【禁忌】
慢性腎不全又はクレアチニンクリアランスが50mL/分以下の腎機能障害のある患者は禁忌となるため、腎臓が悪いと言われたことがないか確認します。
なお、ソバルディでは重度の腎機能障害（eGFR＜30mL/分/1.73m2）又は透析を必要とする腎不全の患者」が禁忌となります。
⑤うつ病の既往の確認【禁忌】
「重度のうつ病、自殺念慮又は自殺企図等の重度の精神病状態にある患者又はその既往歴のある患者」が禁忌となるため、うつ病の既往を確認します。
該当する場合は「重度」であるかどうかを確認します。「重度」であれば既往も含め禁忌となるため疑義照会対象となります。
⑥体重の確認【用法・用量】
体重により用量が異なるため確認します。
前述の用法用量に記載がありますが、「60kg以下」、「60kg超80kg以下」、「80kg超」の３段階の用量があるため体重を確認します。
⑦好中球数、血小板数、ヘモグロビン量の確認及び肝炎か肝硬変かの確認【用法・用量に関連する使用上の注意】★継続確認項目
「好中球数、血小板数、ヘモグロビン量」により減量や中止の基準設定されているため、患者に検査値を持参しているかを毎回確認し、持参している場合は確認します。
また、「好中球数」、「血小板数」の減量基準は比較的シンプルでわかりやすいのですが、「ヘモグロビン量」に関しては「肝炎か肝硬変か」、「心疾患又はその既往の有無」で減量基準が異なるためかなり複雑です。そのため、肝炎か肝硬変かどちらに該当するのかなども併せて確認します。
持参がない場合は薬歴に「検査値持参なし」と書いておくとわかりやすいかと思います。
本剤投与中は、定期的に血液学的検査を実施し、好中球数、血小板数、ヘモグロビン量の減少が発現した場合には、下表を参考にして用量を調整すること。
なお、投与を再開する場合には、臨床検査値が下表の中止基準を上回ったことを確認すること。また、血小板数の減少による投与中止後の本剤の再開は、下表を参考にすること。
好中球数
500/mm3未満の場合中止
血小板数
50,000/mm3未満の場合中止
25,000/mm3未満の場合中止（再開不可）
ヘモグロビン濃度（心疾患又はその既往なし）【肝炎の場合】
10g/dL未満の場合減量
・600mg/日→400mg/日
・800mg/日→600mg/日
・1,000mg/日→600mg/日
8.5g/dL未満の場合中止
ヘモグロビン濃度（心疾患又はその既往あり）【肝炎の場合】
「10g/dL未満、又は投与中、投与前値に比べ 2 g/dL以上の減少が 4 週間持続」の場合減量
・600mg/日→400mg/日
・800mg/日→600mg/日
・1,000mg/日→600mg/日
「8.5g/dL未満、又は減量後、 4 週間経過しても12g/dL未満」の場合中止
ヘモグロビン濃度（心疾患又はその既往なし）【肝硬変の場合】
「投与開始 1 ～ 4 週時11g/dL未満」、「投与開始 5 ～24週時10g/dL未満」の場合減量
・600mg/日→200mg/日
・800mg/日→400mg/日
・1,000mg/日→400mg/日
8.5g/dL未満の場合中止
ヘモグロビン濃度（心疾患又はその既往あり）【肝硬変の場合】
「投与開始 1 ～ 4 週時11g/dL未満、又は投与中、投与前値に比べ 2 g/dL以上の減少が 4 週間持続」 、「投与開始 5 ～24週時10g/dL未満、又は投与中、投与前値に比べ 2 g/dL以上の減少が 4 週間持続」の場合減量
・600mg/日→200mg/日
・800mg/日→400mg/日
・1,000mg/日→400mg/日
「8.5g/dL未満、又は減量後、 4 週間経過しても12g/dL未満」の場合中止
レベトールの添付文書の不備
なお、レベトールとコペガスの減量基準は記載の仕方が異なりますが、内容は共通しています。
ただし、レベトール側には1箇所不備があります。
レベトールの添付文書のセログループ 1 （ジェノタイプ 1 ）を除くC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善〔ソホスブビル併用時の用量調整〕の「ヘモグロビン濃度」の部分の「投与開始 5 ～12週時」の部分は正しくは「5 ～24週時」となります。
この不備はソバルディの効能追加「セログループ1（ジェノタイプ1）又はセログループ2（ジェノタイプ2）のいずれにも該当しない患者」により、従来の効能では12週で完結していた投与期間が新たな効能では24週まで投与することになったことが反映されていないためです。
レベトールの製薬会社に確認したところ記載不備であるため、改訂するとのことでした。
ソバルディ+コペガス/レベトールの服薬指導で伝えること
服薬指導で伝える項目はソバルディよりもコペガス/レベトール側がほとんどとなります。
①避妊・妊娠検査の説明【重要な基本的注意・警告】★指導せん使用
「妊娠する可能性のある女性」及び「パートナーが妊娠する可能性のある男性患者」は投与中及び投与終了後 6 カ間は信頼できる避妊法を用いるなどして妊娠を避けることを指導せんを使って説明します。
また、妊娠していないことを確認するために、妊娠検査を毎月 1 回実施することを説明します。
なお、精液中への本剤の移行が否定できないことから、「パートナーが妊娠している男性患者」には、投与中及び投与終了後 6 カ月間は本剤が子宮内へ移行しないようにコンドームを使用するよう指導します。
②貧血の説明【重要な基本的注意】★指導せん使用
貧血（溶血性貧血等）を起こす可能性があるため説明します。
具体的な症状は指導用冊子に記載があるためこれを用いて「からだがだるい、めまい、頭痛、耳鳴り、階段や坂を登るときの動悸や息切れ」が出た場合はすぐに医師に連絡するよう説明します。
本剤の投与により、貧血（溶血性貧血等）を起こす可能性があることから、患者に対し貧血に関連する副作用（めまい等）の発現の可能性について十分説明すること。
また、定期的に臨床検査を行うなど患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には減量、休薬等の適切な処置を行うこと。
③高血圧の説明【重大な副作用】★指導せん使用
指導用冊子に記載があるため説明しておくのがよいかと思います。
具体的な症状は指導用冊子に記載があるためこれを用いて「めまい、頭が重く痛い、肩こり」が出た場合はすぐに医師に連絡するよう説明します。
また、指導せんには記載がありませんが、「血圧が異常に上がる場合」も付け加えたほうがよいかと思います。
④脳出血の説明(高血圧及び糖尿病の両者を合併する場合は必須)【重要な基本的注意】★指導せん使用
高血圧症及び糖尿病の両疾患を合併する患者では脳出血が生じるリスクが高いので説明します。
合併がない場合でも、指導用冊子に記載があるため説明しておくのがよいかと思います。
具体的な症状は指導用冊子に記載があるためこれを用いて「めまい、意識がうすれる、考えがまとまらない、頭痛、嘔吐、半身まひ、しゃべりにくい、判断力の低下など」が出た場合はすぐに医師に連絡するよう説明します。
⑤うつの説明【重要な基本的注意】
指導せんには記載がないため、別途説明する必要がある項目となります。
これは、リバビリン製剤というよりも、インターフェロン製剤による副作用からくる記載と考えられますが添付文書に明記されているため説明する必要があります。
抑うつ、自殺企図をはじめ、躁状態、攻撃的行動、不眠、不安、焦燥、興奮、攻撃性、易刺激性等が現れた場合はすぐに医師に連絡するよう説明します。
抑うつ、自殺企図があらわれることがある。また、躁状態、攻撃的行動があらわれ、他害行為に至ることがある。
患者の精神状態に十分注意し、不眠、不安、焦燥、興奮、攻撃性、易刺激性等があらわれた場合には投与を中止するなど、投与継続の可否について慎重に検討すること。
また、これらの症状が認められた場合には、投与終了後も観察を継続することが望ましい。
抑うつ、自殺企図をはじめ、躁状態、攻撃的行動、不眠、不安、焦燥、興奮、攻撃性、易刺激性等の精神神経症状発現の可能性について患者及びその家族に十分理解させ、これらの症状があらわれた場合には直ちに連絡するよう注意を与えること。
ソバルディ+コペガス/レベトールの服薬指導薬歴例
S）C型肝炎、セログループ2
O）併用なし、健康食品併用なし。
検査値持参なし、副作用歴なし、妊娠授乳なし、心・脈疾患なし、腎臓悪いと言われたことなし、うつ既往なし、体重50kg
A）からだがだるい、めまい、頭痛、耳鳴り、動悸や息切れ、血圧上昇、頭痛、意識がうすれる、麻痺、しゃべりにくい、抑うつ、興奮、眠れない、不安になるなどでる場合はすぐに医師に連絡するよう説明。
投与中及び投与終了後 6 カ間は信頼できる避妊法を用いるなどして妊娠を避けること。また、妊娠していないことを確認するために、妊娠検査を毎月 1 回実施することを説明【「妊娠する可能性のある女性」及び「パートナーが妊娠する可能性のある男性患者」の場合】
投与中及び投与終了後 6 カ月間は本剤が子宮内へ移行しないようにコンドームを使用するよう指導【パートナーが妊娠している男性患者の場合】
P）好中球数、血小板数、ヘモグロビン量確認【継続確認項目】
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